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Etude PATHWAY

La British Heart Foundation a réalisé un programme d’essais thérapeutiques appelé PATHWAY (Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY). Son objectif était de comparer l’efficacité sur la baisse de la pression artérielle de l’usage des diurétiques à différents étapes de la prise en charge de l’HTA.

Références :

  1. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; published online Sept 21. DOI:10.1016/S0140-6736(15)00257-3
  2. Brown MJ, Williams B, Morant SV et col. Effect of amiloride, or amiloride plus hydrochlorothiazide, versus hydrochlorothiazide on glucose tolerance and blood pressure (PATHWAY-3): a parallel-group, double-blind randomised phase 4 trial
  3. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. Published Online October 19, 2015. http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(15)00377-0

 

Résumé :

Depuis 2011, les recommandations applicables en Grande Bretagne proposent de débuter le traitement d’une HTA par soit un IEC, un ARA2 ou un antagoniste calcique. La place du diurétique thiazidique étant réservée au stade de l’association (trithérapie), et celle de la spironolactone au stade de la quadrithérapie. Pour justifier ces stratégies, la British Heart Foundation a réalisé un programme d’essais thérapeutiques appelé PATHWAY (Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY). Son objectif était de comparer l’efficacité sur la baisse de la pression artérielle de l’usage des diurétiques à différents étapes de la prise en charge de l’HTA. L’étude PATHWAY 2 a comparé chez des hypertendus non contrôlés par une trithérapie comportant bloqueur du SRA/antagoniste calcique/diurétique thiazidique, la baisse de la PA après l’ajout soit d’un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone 25 mg), soit d’un bêta-bloquant (bisoprolol 5 mg), soit d’un alpha-bloquant (doxazosine 4 mg), soit d’un placebo. Le dosage de chaque traitement était doublé pour tous les sujets après 6 semaines et chaque patient recevait de façon consécutive mais dans un ordre aléatoire les trois traitements. La PA était mesurée en utilisant un tensiomètre électronique avec brassard au bras (WatchBP, Microlife) à la consultation (moyenne de 2 mesures) et en automesure à domicile (moyenne de 18 mesures sur 3 jours).  Evaluée en consultation la baisse de la PAS a été de -12,8 avec l’antagoniste de l’aldostérone, de -8,7 avec le bêta-bloquant, de -8,3 avec l’alpha-bloquant et de -4,1 avec le placebo. Evalué en automesure la baisse de la PAS est de -14,4 avec avec l’antagoniste de l’aldostérone, de -9,1 avec le bêta-bloquant, de -8,4 avec l’alpha-bloquant et de -4,2 avec le placebo. Le doublement de la dose n’apporte pas de bénéfice pour l’alpha-bloquant est marginal pour le bêta-bloquant (-1,5) et un peu plus important pour l’antagoniste de l’aldostérone (-3,8 pour la PAS en automesure). Le contrôle de la PAS en automesure (PAS<135 mmHg) est observé dans 57,8% avec l’antagoniste de l’aldostérone, de 43,6% avec le bêta-bloquant, de 41,7% avec l’alpha-bloquant et de 24,4% avec le placebo.

L’étude PATHWAY 3 a inclus des hypertendus avec un syndrome métabolique traités par au moins un AA2/IEC mais non contrôlés. A l’inclusion les patients étaient traités par 1,5 médicaments  antihypertenseurs   avec en plus d’un AA2/IEC soit un antagoniste calcique (42%) soit un bêta-bloquant (16%).  Il a été évalué après randomisation et en double-aveugle, trois moyens de renforcer la baisse de la PA avec l’ajout : soit d’un diurétique épargneur de potassium (amiloride 10 mg), soit d’un diurétique thiazidique (HCTZ 25 mg) soit de leur association (amiloride 5 mg plus HCTZ 12,5 mg). Le dosage de chaque traitement était doublé pour tous les sujets après 12 semaines et son efficacité évaluée à la 24 ème semaine. La PA était mesurée en utilisant un tensiomètre électronique avec brassard au bras (WatchBP, Microlife) à la consultation (moyenne de 2 mesures) et en automesure à domicile (moyenne de 18 mesures sur 3 jours).

En consultation à la 24 ème semaine, la baisse de la PAS a été de -16,8 (amiloride), de -16,5 (HCTZ) et de -20,4 (amiloride plus HCTZ). En automesure la baisse de la PAS a été de -12,9 (amiloride), de -12,2 (HCTZ) et de -15,6 (amiloride plus HCTZ) et 75% de l’effet hypotenseur maximal a été observé dès la 12 ème semaine. A la 24 ème semaine, le contrôle de la PAS en automesure (PAS<135 mmHg) est observé chez 61,2% des patients ayant eu l’ajout de amiloride plus HCTZ, chez 51,3% de ceux ayant eu amiloride et chez 48,4% ayant eu ajout de HCTZ. Les conséquences métaboliques de l’addition au traitement par AA2/IEC de ces traitements diurétiques ont été particulièrement étudiées. La glycémie post-prandiales à 2 heures est significativement plus élevée après HCTZ par comparaison aux deux autres traitements mais les valeurs de HBA1c ne sont pas différentes. Une augmentataion de l’uricémie est notée sous HCTZ et HCTZ+amiloride mais pas sous amiloride.  Le potassium augmente sous amiloride et diminue sous HCTZ et est stable sous amiloride+HCTZ.

 

Commentaire : Pr Xavier Girerd, Paris

L’étude PATHWAY 2 confirme, avec une étude ayant une brillante méthodologie, que lorsque l’HTA n’est pas contrôlée par une trithérapie comportant bloqueur du SRA/antagoniste calcique/diurétique thiazidique l’ajout d’un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone 25 mg) permet le contrôle tensionnel dans 60% des cas.

Ce résultat confirme la recommandation faite en 2014 par le consensus d’expert de la SFHTA pour la prise en charge de l’hypertension résistante (Management of resistant hypertension. Expert consensus statement from the French Society of Hypertension, an affiliate of the French Society of Cardiology. Presse Med. 2014;43:1325-31e.)

L’étude PATHWAY 3 donne des indications thérapeutiques sur le choix du diurétique chez l’hypertendu avec syndrome métabolique qui n’est pas contrôlé alors par un AA2 ou un IEC. Le diurétique qui présente le rapport efficacité/tolérance biologique le moins bon est l’HCTZ à la dose de 25 à 50 mg. C’est l’amiloride à la dose de 10 à 20 mg ou la combinaison amiloride (5-10 mg) + HCTZ (12,5-25 mg) qui ont l’efficacité/tolérance la meilleure. Pour un médecin ayant à sa disposition les médicaments disponibles et remboursés par la sécurité sociale en France, l’application de cette stratégie n’est pas très aisée car l’amiloride est uniquement commercialisé à un dosage de 5mg par comprimé, l’HCTZ est commercialisé au dosage de 25 mg par comprimé et l’association disponible comporte amiloride 5mg +HCTZ 50 mg.

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