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Fébuxostat ou allopurinol chez les patients goutteux à haut risque cardiovasculaire? L’étude CARES

Dr. Cécile Fermon, interne dans le service de Néphrologie, CHU de Lyon présente les résultats de l’étude CARES

Le risque cardiovasculaire est accru chez les patients souffrant de goutte. Au cours du développement clinique du febuxostat (Adenuric ; inhibiteur de la xanthine oxydase) un excès d’événements cardiovasculaires a été observé en comparaison avec l’allopurinol. La FDA, tout en autorisant sa commercialisation, a exigé qu’une étude d’évaluation de grande ampleur permette d’évaluer la sécurité d’emploi du fébuxostat.

 CARES est une étude multicentrique, randomisée, contrôlée vs allopurinol, en double aveugle de non infériorité pour savoir si le fébuxostat n’est pas inférieur à l’allopurinol (marge de non-infériorité à 1,3) sur la survenue d’événements CV majeurs (décès CV, IDM, AVC, revascularisation en urgence pour angor instable) à long terme.

Les critères d’inclusion étaient :

  • un âge ≥ 50 ans pour les hommes ; ≥55 ans pour les femmes
  • l’existence d’une goutte
  • une uricémie ≥7,0 mg dL, ou ≥ 6,0 mg dL en cas de poussée ou de tophi documentés
  • une atteinte cardiovasculaire documentée (coronaire, cérébrovasculaire, des membres inférieurs ou diabète avec atteinte microvasculaire)

Ont été exclus les patients avec cardiopathies instables, hyperuricémie secondaire ou avec clairance de la créatinine < 30 ml / mn. Voir graphique.

L’étude a randomisé  6 190 patients avec une durée médiane de suivi de 32 mois (maximum 85 mois). Dans l’analyse en intention de traiter, 10.8% des patients du bras fébuxostat ont présenté un évènement du CP contre 10,4% du groupe allopurinol (RR =1,03; P = 0,002 pour la non-infériorité).

Cependant, dans l’analyse critère par critère, dans le groupe sous fébuxostat par rapport au groupe sous allopurinol, la mortalité cardiovasculaire est apparue significativement augmentée  (HR : 1,34 ; IC95 % : 1,03-1,73) de même que la mortalité totale (HR : 1,22 ; IC95 % : 1,01-1,47), sans que l’incidence des IDM ait été différente (HR : 0,93 ; IC95 % : 0,72-1,21) ni celle des AVC (HR : 1,01 ; IC95 % : 0,73-1,41). Il est à noter que 45,0% ont arrêté le suivi, comme il est fréquent chez les patients goutteux

Au total:

  • Le fébuxostat n’est pas inférieur à l’allopurinol en ce qui concerne le Critère Principal : le taux d’événements cardiovasculaires majeurs
  • L’analyse du critère secondaire a mis en évidence que la mortalité toutes causes et la mortalité cardiovasculaire étaient plus élevée dans le groupe fébuxostat
  • le taux d’arrêt des traitements et d’arrêt du suivi étaient importants et la moitié des décès sont survenus en dehors de la prise médicamenteuse
  • l’abaissement de l’acide urique sous febuxostat est supérieur à l’allopurinol

Pour la pratique pour nos patients. Si il existe une indication de prévenir les récidives (Crise de goutte , dépôts d’acide urique) et que le patient le souhaite en raison de l’invalidité causée par les dépôts d’acide urique, je prescris l’allopurinol en adaptant le posologie à la fonction rénale. En cas d’intolérance ou d’inefficacité, je switch pour le febuxostat