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Appréciation du risque cardiovasculaire global : protéinurie en routine

Appréciation du risque cardiovasculaire global : protéinurie en routine
La recherche d’une micro albuminurie, simple et peu couteuse, devient partie intégrante du bilan systématique d’un sujet hypertendu à la recherche d’atteinte d’un organe cible, aux cotés de l’ECG et de la clairance de la créatinine. Elle permet de prédire le risque cardiovasculaire et rénal du patient hypertendu. Le comité des recommandations renforce donc son message sur l’utilité de la protéinurie en routine (voir le schéma récapitulatif)

Choix du premier traitement : toutes les classes sont possibles, même les béta-bloquants
Toutes les classes thérapeutiques peuvent être proposées. Les bétabloquants, quoique récemment remis en cause par certains résultats de différentes études, restent présents dans le choix thérapeutique de première intention. Cette confirmation de l’ESH prend en compte de récentes études sont négatives (LIFE, ASCOT), le fait que les résultats d’ASCOT) peuvent être liés à la simple différence de PA et plusieurs études positives (APPHY, IPPSH, STOP 2, INVEST, UKPDS). De plus la récente méta-analyse de Law (BMJ 2009 338 :b1665) n’est pas défavorable aux bétabloquants. En pratique, il est préférable d’aider les médecins à choisir « le bon traitement pour le bon patient » plutôt que de tenter des schémas de traitement de 1°, 2°, ou 3°intention faisant référence à un patient moyen qui n’existe vraiment que dans les essais thérapeutiques.

Combinaisons fixes : oui, en traitement initial
Les Pr. Mancia a redonné les arguments en faveur d’un traitement initial par des combinaisons fixes chez le sujet à haut risque cardiovasculaire. La baisse tensionnelle nécessaire à un bon contrôle tensionnel rend nécessaire des associations thérapeutiques fixes, bien tolérées, améliorant l’observance du patient, et diminuant sa frustration de n’être pas contrôlé. Le bénéfice d’un contrôle tensionnel rapide est conforté par les résultats de l’étude VALUE.

Quelles combinaisons privilégier ? Un nouveau diagramme
Les résultats des études récentes (ACCOMPLISH, ADVANCE, ASCOT, HYVET, ONTARGET) en termes d’efficacité, de tolérance et de bénéfice cardiovasculaire permettent de privilégier l’association d’un bloqueur du SRAA (IEC ou ARAII) avec un diurétique thiazidique ou un ICA. Il n’est pas recommandé d’associer IEC et ARAII, chez le sujet à haut risque cardiovasculaire, aux vus des résultats de l’étude ONTARGET qui n’a pas tenu toutes ses promesses. Toutefois, cette combinaison n’est pas à bannir car le double blocage reste envisageable en cas de maladie rénale avec une protéinurie persistante malgré un simple blocage et sous surveillance spécialisée. Les autres associations thérapeutiques peuvent être employées selon les circonstances cliniques. En pratique ces associations sont schématiquement résumées dans un nouveau « polygone » (voir la figure)

Résumé rédigé par Bernard Vaisse et Nicolas Postel-Vinay pour la SFHTA. Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt concernant les données de cet article. Sfhta.org Août 2009.