Un document du groupe de travail de l’ESH
Giuseppe Mancia, Stéphane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, Ettore Ambrosioni, Michel Burnier, Mark J. Caulfield, Renata Cifkova, Denis Clément, Antonio Coca, Anna Dominiczak, Serap Erdine, Robert Fagard, Csaba Farsang, Guido Grassi, Hermann Haller, AnthonyHeagerty, SverreE.Kjeldsen, Wolfgang Kiowski, JeanMichelMallion, Athanasios Manolis, Krzysztof Narkiewicz, Peter Nilsson, Michael H. Olsen, Karl Heinz Rahn, Josep Redon, Jose’ Rodicio, Luis Ruilope, Roland E. Schmieder, Harry A.J. Struijker-Boudier, Pieter A. van Zwieten, Margus Viigimaa and Alberto Zanchetti
Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158
II – ATTEINTE DES ORGANES CIBLES ET STRATIFICATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL
1 – Dans l’hypertension artérielle, l’évaluation du risque cardiovasculaire est importante pour optimiser la décision de traiter, l’intensité du traitement et les objectifs à atteindre.
2 – La quantification du risque cardiovasculaire global doit inclure la recherche d’une atteinte des organes cibles qui est fréquente dans l’HTA et a une signification pronostique indépendante.
3 – Chez les patients hypertendus, la présence d’une atteinte des organes cibles déplace le risque cardiovasculaire vers un niveau élevé. L’atteinte isolée des organes cibles ne semble pas suffisante pour placer les sujets normo-tendus dans la catégorie du risque élevé, encore que ceci soit possible en cas d’atteinte multiple des organes cibles et de syndrome métabolique.
4 – Comme détaillé dans les recommandations 2007, plusieurs mesures des atteintes rénales, cardiaques et vasculaires peuvent être envisagées pour quantifier le risque cardiovasculaire. En raison de leur simplicité, de leur large disponibilité et de leur coût faible, les mesures basées sur l’excrétion urinaire de protéine (incluant la microalbuminurie), l’évaluation du flux glomérulaire par la formule du MDRD et l’ECG sont tout à fait adaptés pour un usage de routine. Les examens ultrasonores cardiaques et vasculaires sont de plus en plus facilement disponibles en Europe et leur utilisation dans l’évaluation de l’hypertendu doit être encouragée.
5 – L’atteinte des organes cibles doit être recherchée à la fois au moment de l’évaluation initiale et pendant le traitement, car de nombreuses modifications induites par le traitement sur les organes cibles sont liées aux événements cardiovasculaires et rénaux, fournissant ainsi une information sur l’effet protecteur du traitement considéré vis-à-vis de la progression des lésions des organes cibles et potentiellement vis-à-vis des événements cardiovasculaires à venir.
6 – D’autres mesures de l’atteinte des organes cibles ont fait la preuve de leur intérêt pronostique mais leur complexité, leur faible disponibilité et leur coût élevé ne les rendent pas compatibles avec un usage routinier en clinique. Il est probable que les progrès de la technologie rendront certains d’entre eux plus usuels dans l’avenir. Toute évaluation cependant ne doit être prise en compte que si elle ajoute plus de précision dans la quantification du risque cardiovasculaire.
III – MISE EN ROUTE INITIALE DU TRAITEMENT
1 – Bien que les preuves fournies par les essais soient rares, il semble raisonnable de recommander que, chez les hypertendus grade 1 (PAS entre 140 et 150 mmHg ou PAD entre 90 et 99 mmHg), à faible risque et à risque modéré, le traitement pharmacologique soit démarré après une période appropriée de mesures hygiéno-diététiques. Une mise en route plus rapide est à conseiller en cas d’hypertension de grade 1 associée à un risque élevé ou en cas d’hypertension de grade 2 ou 3.
2 – Chez les patients avec une pression artérielle « normale haute » (PAS entre 130 et 139 ou PAD entre 85 et 89 mm Hg), non compliquée par un diabète ou sans antécédents cardiovasculaires, il n’y a aucune preuve basée sur les essais, en faveur d’un bénéfice des traitements, si ce n’est qu’ils peuvent retarder le début de l’hypertension proprement dite, (c’est-à-dire le franchissement du seuil de 140/90 mmHg).
3 – La mise en route d’un traitement antihypertenseur chez des diabétiques avec une pression artérielle normale haute, n’est actuellement soutenue par aucune preuve issue d’un essai prospectif. Actuellement, il paraît prudent de recommander la mise en route du traitement chez les diabétiques à pression artérielle normale haute dans le cas où il y a une atteinte des organes cibles (en particulier une microalbuminurie ou une protéinurie.
4 – Les preuves cliniques concernant le traitement antihypertenseur chez les patients avec antécédents cardiovasculaires, en l’absence de toute hypertension, sont contradictoires et d’autres essais devront être réalisés avant que des recommandations fermes soient délivrées.
5 – En général, la mise en route précoce d’un traitement antihypertenseur, avant que ne s’installent les lésions des organes cibles ou qu’elles ne deviennent irréversibles ou qu’apparaissent des événements cardiovasculaires, apparait comme une recommandation prudente, car chez les patients hypertendus à haut risque, le traitement à visée cardiovasculaire, même intense, se révèle certes bénéfique mais n’est malgré tout pas capable d’abaisser le niveau de risque cardiovasculaire global en dessous du seuil très élevé.
IV – OBJECTIFS TENSIONNELS DU TRAITEMENT
1 – D’une manière générale, il y a suffisamment de preuves pour recommander d’abaisser la pression artérielle systolique en dessous de 140 mmHg (et la pression artérielle diastolique en dessous de 90 mmHg) chez tous les hypertendus, qu’ils soient à risque faible à modéré ou à haut risque. La preuve manque seulement chez les hypertendus âgés, chez qui le bénéfice d’abaisser la PAS en dessous de 140 mm Hg n’a jamais été évaluée dans des essais randomisés.
2 – La recommandation 2007, de chercher à obtenir une PAS plus basse (< à 130 mmHg) chez les diabétiques et chez les patients à très haut risque cardiovasculaire (avec antécédents cardiovasculaires), peut sembler sage mais n’est pas soutenue de manière convaincante par des preuves cliniques. Dans des essais non randomisés conduits chez des diabétiques, l’abaissement de la PAS en dessous de 130 mmHg s’est accompagné de réels bénéfices, mais les essais dans lesquels la PAS a été abaissée en dessous de 130 mmHg chez des patients avec antécédents cardiovasculaires ont fourni des résultats contradictoires.
3 – Malgré leurs limites évidentes et un niveau de preuves plus faible, les analyses post-hoc des essais montrent une diminution progressive de l’incidence des événements cardiovasculaires, apparaissant parallèlement à une diminution progressive de la PAS jusqu’à environ 120 mmHg et de la PAD jusqu’à environ 75 mmHg, bien que le supplément de bénéfice à des niveaux bas de pression artérielle devienne plutôt faible. A ce niveau bas de pression artérielle, des effets bénéfiques sur les organes cibles ont parfois été observés. La probabilité d’un phénomène de courbe en J reste faible quand des valeurs plus basses sont atteintes, sauf peut-être chez les patients avec des maladies artérielles athéroscléreuses évoluées.
4 – Sur la base des données actuelles, il parait prudent de recommander d’abaisser la PAS et la PAD à des valeurs comprises entre 130 – 139 et 80 – 85 m
m Hg et si possible proches des valeurs les plus basses de cet intervalle, chez tous les patients hypertendus. Une preuve plus formelle est cependant souhaitable, issue d’essais randomisés spécifiques.
V – CHOIX DES MEDICAMENTS ANTIHYPERTENSEURS
1 – Des méta-analyses à grande échelle basées sur les données disponibles confirment que les principales classes de médicaments antihypertenseurs, c’est-à-dire les diurétiques, les IEC, les antagonistes calciques, les ARA2 et les bêtabloquants ne diffèrent pas significativement entre eux, en ce qui concerne leur capacité générale à réduire la pression artérielle dans l’HTA.
2 – Il n’y a pas non plus de preuves indiscutables en faveur d’une différence entre les principales classes de médicaments concernant leur capacité de protection vis-à-vis du risque cardiovasculaire global ou des événements cardiovasculaires spécifiques tels que les AVC ou les infarctus du myocarde. Les recommandations de 2007 concluaient que les diurétiques, les IEC, les antagonistes calciques, les ARA2 et les bêtabloquants pouvaient être considérés comme appropriés au moment de la mise en route du traitement, de même qu’au cours du traitement et ceci peut donc être confirmé.
3 – Sachant que le taux de patients répondant à une classe thérapeutique donnée est faible et que les patients répondeurs à un médicament sont souvent non répondeurs à un autre, le nombre d’options thérapeutiques doit être maintenu à un niveau élevé pour augmenter la probabilité de contrôler la pression artérielle dans une plus large proportion d’hypertendus. Ceci est d’une importance cruciale car la protection cardiovasculaire par les traitements hypertenseurs dépend de façon substantielle de l’abaissement de la pression artérielle en tant que tel, quelque soit le moyen par lequel il a été obtenu.
4 – Chaque classe thérapeutique a des contre-indications et des effets favorables dans des conditions cliniques spécifiques. Le choix des médicaments doit se faire en tenant compte de cette donnée. Le classement traditionnel des médicaments en première seconde, troisième ou énième intention, prenant comme référence un patient « moyen », n’a pour l’heure qu’une faible justification scientifique et pratique et doit donc être évité.
5 – Les médicaments qui inhibent directement la rénine représentent la seule nouvelle classe d’agents antihypertenseurs récemment mis à disposition pour une utilisation clinique. Plusieurs autres nouvelles classes sont en phase de développement précoce. L’antagonisme sélectif des récepteurs de l’endothéline fait espérer une amélioration du taux de contrôles tensionnels chez les hypertendus qui résistent à une polythérapie.
VI – COMBINAISONS THÉRAPEUTIQUES
1 – Les preuves s’accumulent de jour en jour pour dire que chez une grande majorité des hypertendus, le contrôle effectif de la pression artérielle ne peut être obtenu qu’en combinant au moins 2 médicaments antihypertenseurs.
2 – L’addition d’un médicament d’une autre classe, au médicament initialement prescrit, doit donc être considérée comme une stratégie thérapeutique recommandable, à moins que le médicament initial doive être arrêté à cause de l’apparition d’effets secondaires ou de l’absence de toute effet hypotenseur.
3 – La combinaison de 2 médicaments antihypertenseurs peut aussi présenter des avantages au moment de la mise en route initiale du traitement, en particulier chez les patients à haut risque cardiovasculaire, chez qui un contrôle précoce de la pression artérielle peut être souhaitable.
4 – Chaque fois que c’est possible, l’utilisation des combinaisons à doses fixes (ou en un seul comprimé) doit être préférée car la simplification du traitement facilite l’observance.
5 – Comme mentionné dans les recommandations 2007, plusieurs combinaisons 2 à 2 sont cliniquement appropriées. Cependant la preuve clinique d’une réduction des événements a été particulièrement obtenue avec la combinaison d’un diurétique avec un IEC ou un ARA2 ou un antagoniste calcique et dans de larges essais récents, avec l’association IEC / antagoniste calcique. La combinaison ARA / antagoniste calcique parait également rationnelle et efficace. Ces différentes combinaisons peuvent donc être recommandées en priorité.
6 – Malgré la preuve clinique d’une réduction des événements, l’association bêtabloquant / diurétique favorise l’apparition d’un diabète et doit donc être évitée chez les patients prédisposés à ce risque, à moins d’être justifiée pour d’autres raisons. La combinaison IEC / ARA2 est associée à une potentialisation douteuse en termes de bénéfices, alors qu’elle s’accompagne d’une augmentation conséquente des effets secondaires sévères. Un bénéfice spécifique chez les patients néphropathes avec protéinurie (en raison d’un effet antiprotéinurique meilleur) reste à confirmer par des essais basés sur des événements.
7 – Chez pas moins de 15 à 20 % des hypertendus, le contrôle de la pression artérielle ne peut être obtenu par la combinaison de 2 médicaments. Quand 3 médicaments s’avèrent nécessaires, la combinaison la plus rationnelle apparait être celle qui associe un bloqueur du système rénine angiotensine, un antagoniste calcique et un diurétique à doses efficaces.
VII – TRAITEMENTS ANTIHYPERTENSEURS CHEZ LE SUJET ÂGÉ
1 – Depuis la publication des dernières recommandations, les preuves obtenues à partir des grandes méta-analyses des essais publiés confirment que chez le sujet âgé, le traitement antihypertenseur est hautement bénéfique. Le bénéfice relatif obtenu chez des patients de plus de 65 ans n’est pas inférieur à celui des patients plus jeunes.
2 – Les données issues des méta-analyses ne confortent pas l’affirmation selon laquelle les différentes classes de médicaments antihypertenseurs diffèrent significativement dans leur capacité à baisser la pression artérielle et à protéger le système cardiovasculaire, à la fois chez les jeunes et les patients âgés. Le choix des médicaments à utiliser ne doit donc pas être guidé par l’âge. Les diurétiques thiazidiques, les IEC, les antagonistes calciques, les ARA2 et les bêtabloquants peuvent donc être envisagés au moment de la mise en route du traitement et pour le traitement au long cours, également chez les sujets âgés.
3 – Chez les sujets âgés, les essais cliniques avec mesure des événements (« outcome trials ») n’ont concerné que des patients avec une PAS initiale d’au moins 160 mmHg et dans aucun essai ayant révélé un bénéfice, la PAS atteinte en moyenne n’était inférieure à 140 mmHg. Il est donc nécessaire d’obtenir des données à partir d’essais évaluant les événements (« outcome trials »), et ayant prévu des valeurs de pression artérielle plus basses à l’inclusion et sous traitement. Mais le bon sens suggère que même chez le sujet âgé, le traitement pharmacologique peut être commencé quand la SBP est > à140 mmHg et que la PAS peut être abaissée en dessous de 140 mmHg, pourvu que le traitement soit mené avec une précaution particulière vis-à-vis des effets secondaires, potentiellement plus fréquents chez le sujet âgé.
4 – A la différence des précédentes recommandations, la preuve est maintenant disponible grâce à un essai avec évaluation des événements (« outcome trial ») (HYVET), que le traitement antihypertenseur est également bénéfique chez des patients de plus de 80 ans. Les médicaments antihypertenseurs doivent donc être continués ou mis en route quand les patients franchissent le seuil des 80 ans, en commençant par une monothérapie et en ajoutant un deuxième médicament si besoin. Dans la mesure où les patients de HYVET étaient généra
lement en bonne condition physique, il est difficile de dire dans quelle mesure les données d’HYVET peuvent être extrapolées à des octogénaires plus fragiles. La décision de traiter doit donc être prise sur une base individuelle et les patients doivent toujours être surveillés prudemment pendant et après la phase de titration.
VIII – TRAITEMENTS ANTIHYPERTENSEURS CHEZ LES DIABÉTIQUES
1 – Le traitement antihypertenseur doit toujours être mis en route quand la pression artérielle est à 140/90 mmHg ou plus. Il n’y a pas actuellement de preuves suffisantes à partir d’essais cliniques pour recommander de débuter le traitement chez des patients à pression artérielles normale haute. Cependant on peut recommander de le faire, particulièrement en cas de microalbuminurie, compte tendu que l’on a la preuve de l’effet favorable du traitement sur la régression ou la progression de ce signe de souffrance viscérale.
2 – L’objectif tensionnel traditionnellement recommandé chez le diabétique, c’est-à-dire moins de 130/80 mmHg, n’est pas davantage soutenu par des preuves cliniques et est également particulièrement difficile à atteindre chez la majorité des patients. Il apparait donc réaliste de recommander seulement de chercher à obtenir une réduction substantielle de la pression artérielle sans indiquer un niveau qui, de toute façon, n’a pas été documenté.
3 – Les méta-analyse des essais actuellement disponibles montre que dans le diabète toutes les principales classes thérapeutiques préviennent les complications cardiovasculaires, probablement à cause de l’effet protecteur de l’abaissement tensionnel en tant que tel. Elles peuvent donc être toutes envisagées comme traitement.
4 – Dans le diabète, une combinaison thérapeutique est le plus souvent nécessaire pour abaisser avec efficacité le niveau tensionnel. Un bloqueur du système rénine angiotensine doit toujours être inclus car on a la preuve de son effet protecteur supérieur contre l’apparition ou la progression d’une néphropathie.
5 – Chez les diabétiques hypertendus, un contrôle étroit de la glycémie (HbA1c = 6,5 %) est bénéfique, particulièrement sur les complications micro-vasculaires. La preuve a été récemment apportée que l’association d’un contrôle efficace de la pression artérielle et de la glycémie augmente la protection, en particulier du rein.
6 – Un contrôle étroit de la glycémie ne doit pas être obtenu de manière abrupte mais les patients doivent être surveillés étroitement en raison du risque croissant d’épisodes d’hypoglycémiques sévères.
7 – Les complications micro-vasculaires du diabète dans les différents organes sont influencées de façon différente par les traitements. Les traitements antihypertenseurs exercent un effet protecteur majeur vis-à-vis des complications rénales tandis que la preuve d’un effet identique sur les complications oculaires et neurologiques est moins évidente.
Traduction D. Herpin pour la sfhta© Mise en ligne Janvier 2010