Azizi M. Catheter-based renal denervation for treatment of hypertension. Editorial comment. Lancet. 2017 Nov 11;390(10108):2124-2126
Commentaire sur l’essai SPYRAL-OFF MED. Michel Azizi, HEGP, Paris
Après l’enthousiasme initial sans précédent pour la dénervation rénale rénovasculaire pour le traitement de l’hypertension résistante, les résultats négatifs de l’essai SYMPLICITY HTN-3 avec le cathéter Symplicity à électrode unique ont jeté de grands doutes sur l’efficacité de cette technique. En revanche, l’essai multicentrique français DENERHTN , qui a comparé la dénervation rénale associée à un traitement antihypertenseur standardisé avec le même traitement antihypertenseur standardisé seul chez des patients ayant une hypertension résistante a montré une différence de à 5-6 mm Hg en termes de pression artérielle systolique ambulatoire (SBP) en faveur de la dénervation rénale à 6 mois. L’hétérogénéité substantielle des résultats des essais précédemment publiés, comparée à une faible incidence des événements indésirables majeurs, a conduit à continuer l’évaluation de la dénervation rénale comme une alternative thérapeutique avec divers cathéters, à la fois chez les patients avec hypertension résistante et chez ceux avec des formes moins sévères, y compris chez des patients ne recevant aucun antihypertenseur.
Raymond Townsend et coll. ont rapporté les résultats intermédiaires à 3 mois de l’essai SPYRAL HTN-OFF MED comparant la dénervation rénale des artères rénales accessibles avec le cathéter de radiofréquence multiélectrode Spyral avec une intervention fictive (« SHAM ») chez des patients ayant une HTA légère à modérée et ne recevant aucunt traitement antihypertensuer par voie orale. Les patients pouvaient commencer un traitement antihypertenseur oral après 3 mois si la pression artérielle clinique était supérieure à 140 mm Hg. Le critère principal d’efficacité était la réduction de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Plusieurs analyses intermédiaires étaient prévues après la randomisation de 40, 60, 80 et 100 patients. A la troisième analyse intermédiaire portant sur 80 patients (n = 38 dans le groupe dénervation et n = 42 dans le groupe témoin), une différence significative de pression artérielle ambulatoire des 24h entre les 2 groupes et en faveur de la dénervation rénale a été observée 3 mois après randomisation (PAS : -5 · 0 mm Hg (IC 95% -9,9 à -0,2; p = 0,014) ; PAD : -4 · 4 mm Hg (-7 · 2 à -1 · 6; p = 0 · 0024)). Cependant, l’ampleur de la différence de PAS moyenne de 24 h (5 à 6 mmHg) entre les groupes suggérait que la plupart des patients du groupe dénervation nécessiteraient toujours un traitement antihypertenseur oral, en tenant compte de la valeur de la PAS base (153 · 4 mm Hg). Aucun événement indésirable majeur n’a été observé dans les deux groupes.
Cependant, la prudence est encore nécessaire pour interpréter et de utiliser ces résultats préliminaires en dehors du cadre d’essai. La publication précoce des résultats d’une analyse intermédiaire – sans justification éthique, pronostique ou de sécurité pour les patients ayant une hypertension légère qui ont été inclus dans l’essai SPYRAL HTN-OFF MED – tend à surestimer l’effet du traitement et à sous-estimer le risque d’événements indésirables. Le but de l’analyse intermédiaire était d’éclairer la décision de faire un essai pivot plus important en cas d’effet antihypertenseur significatif sans aucun problème de sécurité, comme cela a été observé dans l’essai.
Nous ne pouvons pas aujourd’hui compter uniquement sur les résultats de ce seul essai rapportant seulement des résultats tensionnels à 3 mois et incluant seulement 80 patients avec une hypertension légère à modérée, un faible risque cardiovasculaire et aucune co-morbidité dont 38 ayant eu une dénervation dans les conditions optimales de l’essai. Même un très faible risque d’événements indésirables (c.-à-d. Un patient sur 1000), qui n’a pu être détecté dans cet essai, serait inacceptable chez les patients ayant d’hypertension légère.
Il y avait une grande variabilité interindividuelle dans la réponse à la dénervation rénale, suggérant que la dénervation rénale avec le cathéter Spyral, même dans des mains expertes, pourrait ne pas être une alternative thérapeutique appropriée pour l’ensemble des patients avec une hypertension artérielle légère à modérée. Il reste nécessaire de découvrir des marqueurs pré- et per-opératoires simples, fiables et reproductibles de la réponse tensionnelle à une dénervation. Enfin, les résultats préliminaires de l’étude SPYRAL HTN-OFF MED, bien que suggérant une réduction réelle de la pression artérielle par dénervation rénale, ne peuvent pas être directement appliqués aux patients ayant une hypertension résistante qui sont recrutés dans des essais en cours.
D’autres études sont nécessaires avec différents cathéters utilisant différentes technologies (par exemple, ultrasons hautement focalisés), non seulement pour étayer ces résultats préliminaires, mais aussi pour déterminer si un phénomène d’échappement ou des stenoses artreilles rénales de novo pourraient apparaitre à long terme.