Tangram of Sodium and Fluid Balance: Salt Series.

Coeur & Vaisseaux, Rein

Référence de l’article :  Bagordo D, et al,. Hypertension. 2023 Dec 12. Doi : 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.19569

Résumé proposé par :JP Fauvel

L’homéostasie des liquides et des électrolytes est un processus physiologique étroitement contrôlé. La modification de ce contrôle se rencontre au cours de l’hypertension, des maladies rénales chroniques, de l’insuffisance cardiaque. Alors que le rein reste le principal acteur du contrôle de l’homéostasie des fluides et des électrolytes du corps entier, des découvertes récentes mettent en évidence des mécanismes plus périphériques conduisant au stockage du sodium dans les tissus, tels que la peau et les muscles, et à un lien entre ce sodium et une série de maladies. Dans cette revue, les auteurs décrivent les multiples facettes de l’équilibre du sodium et des fluides, depuis les concepts traditionnels jusqu’aux nouvelles découvertes et proposent un modèle intégré de maintien de l’homéostasie des fluides et des électrolytes.

Avis de l’expert :L’homéostasie du sodium dans le corps est plus complexe et elle fait intervenir en plus du rein, la peau, les muscles, avec des relations complexes entre la microcirculation, et les liquides inter et extracellulaires. Un peu compliqué mais intéressant.

Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38084591/ ou en accès libre direct https://https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.19569

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Essai TARGET BP 1 – HTA chez des hypertendus non contrôles traités et dénervation rénale

Clinique, Rein, Thérapeutique

Lecture proposée par : Atul Pathak et M Lopez-Sublet

L’essai TARGET BP 1 vient de se terminer. Il évalue un dispositif de Dénervation rénale qui repose sur l’injection d’alcool pour détruire les fibres sympathiques et se différencie des techniques reposant sur l’émission de courants de radiofréquences ou d’ondes ultrasonores. L’essai est positif sur le critère de jugement principal qui est la réduction de la PA des 24 h en MAPA à 3 mois. Attendons quelques semaines la publication de ces résultats pour en connaître les détails….

Pour en savoir plus : https://www.prnewswire.com/news-releases/ablative-solutions-inc-announces-primary-endpoint-met-in-the-target-bp-i-pivotal-trial-of-the-peregrine-system-kit-for-patients-with-uncontrolled-hypertension-302019037.html

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Diurétiques de première intention par rapport à d’autres classes d’antihypertenseurs dans le traitement de l’hypertension Cochrane Database of Systematic Reviews Review – Intervention

Clinique, Rein, Thérapeutique

Référence de l’article :  Marcia ReinhartLorri et al. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008161.pub3

Résumé proposé par : JP Fauvel

Le but de cette revue de la « Cochrane » était de comparer les effets des diurétiques en première intention dans l’HTA avec ceux d’autres classes d’antihypertenseurs en première intention sur la mortalité, la morbidité CV et les abandons pour cause d’effets indésirables chez les patients hypertendus.

Vingt essais d’une durée d’au moins un avec 26 bras comparateurs randomisant plus de 90 000 participants an ont été considérés, comparant un diurétique de première intention (thiazidique ou apparenté) à une autre classe chez les patients hypertendus de 50 à 75 ans présentant de multiples comorbidités, y compris le diabète de type 2.

Les auteurs observent que lorsqu’ils sont utilisés en première intention pour le traitement de l’hypertension, les thiazidiques et apparentés sont vraisemblablement plus efficaces que les autres anti-hypertenseurs pour prévenir certains critères de jugement de morbidité (p.e. événements cardiovasculaires : 5.4% versus 4.8%; RR 0.88, 95% CI 0.78 to 1.00; 4 études, 18,135 participants ; insuffisance cardiaque RR 0.69, 95% CI 0.40 to 1.19; 1 étude, 6569 participants) et causent moins d’abandons pour cause d’effets indésirables (10.1% versus 7.9%; RR 0.78, 95% CI 0.71 to 0.85; 5 études, 18,501 participants). Cependant l’utilisation des thiazidiques et apparentés en première ligne n’améliore peu et probablement pas la mortalité totale et par comparaison avec les bêta‐bloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les alpha‐bloquants.

Avis de l’expert :  Les essais analysés sont assez anciens compte tenu du mode de sélection des études inclues dans l’analyse. Néanmoins, les thiazidiques apparaissent efficaces et surs en première intention pour prévenir des complications CV de l’hypertension, en particulier pour prévenir l’insuffisance cardiaque. Peu d’effets indésirables sont observés sous traitement.

Pour en savoir plus : https://doi.org/10.1002/14651858.CD008161.pub3

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Chlorthalidone or Spironolactone for Patients With TRH and Advanced Chronic Kidney Disease ?

Rein, Thérapeutique

Référence de l’article : Pitt B, Auchus RJ. Chlorthalidone or Spironolactone for Patients With TRH and Advanced Chronic Kidney Disease? Hypertension. 2023 Nov 1. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21962

Résumé proposé par : JP Fauvel

Le traitement des patients souffrant d’hypertension résistante (HTR) reste problématique, en particulier pour ceux qui souffrent d’une maladie rénale chronique (MRC) de stade 4 (eDFG <30 ml/min). Malgré l’enseignement traditionnel selon lequel les diurétiques thiazidiques sont inefficaces au stade 4 de la MRC, l’essai CLICK a montré que l’ajout de chlorthalidone (12,5 mg/j) par rapport à un placebo abaissait la pression artérielle systolique (PAS) de 10 à 14 mm Hg chez les patients souffrant d’HTR et de MRC de stade 4 (dont 80 % prenaient déjà un diurétique de l’anse) ainsi qu’une réduction de la microalbuminurie sur une période de 12 semaines. Néanmoins, sous chlorthalidone, une hypokaliémie est survenue chez 14% des patients, une hyperglycémie chez 19% et une hyperuricémie chez 2 %.

Si ce résultat est bénéfique en termes de PA, les auteurs de la critique  récente dans « Hypertension » suggèrent d’autres voies thérapeutiques chez les patients en MRC stade 4, de l’aldactone faible dose (20% d’hyperaldostéronisme primaire chez les HTR), et les glifozines (peu antihypertensives mais néphro et cardioprotectrices).

Avis de l’expert :  Nous avons 3 possibilités de thérapeutiques pour réduire la PA des patients ayant une HTR et une MRC stade 4 avec des profils de tolérance différents. Tant mieux, ne négligeons aucune de ces possibilités.

Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37909173/ et https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36037270/

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Comparative Effects of Glucose-Lowering Medications on Kidney Outcomes in Type 2 Diabetes: The GRADE Randomized Clinical Trial.

Clinique, Rein, Thérapeutique

Référence de l’article : Wexler DJ, et al. Comparative Effects of Glucose-Lowering Medications on Kidney Outcomes in Type 2 Diabetes: The GRADE Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2023;183(7):705–714. doi:10.1001/jamainternmed.2023.1487

Résumé proposé par : JP Fauvel

L’objectif de l’étude américaine multicentriquerandomisée GRADE a été de comparer les effets de l’ajout de 4 classes d’ hypoglycémiants (insuline, glimépiride, liraglutide, ou sitagliptine dans le but d’avoir une HbA1C<7.5%, sinon on rajoutait de l’insuline) à la metformine pour les personnes atteintes de DT2 (eDFG initialement >60 ml/min/1.73m²) sur la fonction rénale évaluée par :

  • La pente de dégradation du DFGe
  • Le risque de progression de la MRC (albuminurie (progression de normo à microalbuminurie , ou de micro à macroalbuminurie), dialyse, transplantation ou décès de cause rénale)

Les analyses ont été effectuées en intention de traiter.

Chez les 5047 participants suivis pendant une durée moyenne de 5,0 ans, la pente annuelle de dégradation moyenne du eDFG a été de −2.03 (95% CI, −2.20 to −1.86) mL/min/1.73 m2 par an sans aucune différence entre les traitements rajoutés à la metformine. Le risque de progression de la MRC a été atteint par 10 à 12% des participants sans différence entre les traitements. L’analyse des critères secondaires rénaux préspécifiés n’a pas non plus retrouvé de différence entre les traitements rajoutés à la metformine.

Avis de l’expert : Les patients inclus entre 2013 et 2017 n’ont pas pu bénéficier des glifozines. Comme aucun des traitements n’est plus efficace qu’un autre sur le critère rénal, ceci incite encore plus à utiliser une glifozine pour préserver le rein. L’analyse des critères CV serait intéressante.

Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37213109/

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Primary Aldosteronism in Chronic Kidney Disease: Blood Pressure Control and Kidney and Cardiovascular Outcomes After Surgical Versus Medical Management.

Clinique, Coeur & Vaisseaux, Hormones, Mesure, Rein, Thérapeutique

Référence de l’article : Cohen DL, et al. Primary Aldosteronism in Chronic Kidney Disease: Blood Pressure Control and Kidney and Cardiovascular Outcomes After Surgical Versus Medical Management. Hypertension. 2023. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21474.

Résumé proposé par : JP Fauvel

 

Nous manquons de preuves pour connaitre les bénéfices du meilleur traitement (et donc de l’intérêt du diagnostic) de l’Hyperaldostéronisme primaire (HAP) pour les patients vivant avec une insuffisance rénale chronique (IRC).

Dans cette étude de cohorte rétrospective multicentrique, à partir des données de patients atteints d’HAP et d’IRC qui ont « bénéficié » d’un prélèvement de la veine surrénale entre 2009 et 2019, les auteurs  ont évalué les différences entre la prise en charge chirurgicale et la prise en charge médicale en terme de PAS, et du nombre de médicaments antihypertenseurs. Les analyses secondaires concernaient l’évolution de la PAD, de la kaliémie, du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et des événements rénaux et cardiovasculaires. Les analyses ont été ajustées en fonction de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique, des antécédents CV, du diabète et du DFGe.

Sur 239 participants atteints d’AP et d’IRC, 158 (66 %) ont « bénéficié » d’une surrénalectomie et 81 (34 %) ont été traités médicalement. L’âge moyen était de 57±10 ans, le DFGe moyen était de 45±12 mL/min/1,73 m². Les auteurs ont vérifié la comparabilité des 2 groupes pour cette étude observationnelle. Pour l’ensemble des patients, à 5 ans, la pression artérielle moyenne a diminué de 149±22/85±14 à 131±28/78±16 mm Hg et le nombre moyen de médicaments antihypertenseurs a diminué de 4,0±1,5 à 2,4±1,4. La surrénalectomie par rapport à la prise en charge médicale était associée à une PAS similaire (-0,90 mm Hg [IC 95 %, -6,99 à 5,07]) mais avec moins de médicaments (-1,7 [IC 95 %, -2,24 à -1,10]), sans aucune différence dans les niveaux de potassium ou de fonction rénale, ni d’évènement CV ou rénal.

Avis de l’expert : Chez les insuffisants rénaux, les bénéfices d’une surrénalectomie apparaissent modestes. Pas de bénéfice sur le niveau de PA, ni sur les complications rénales ou CV à 5 ans. Juste un peu moins de médicaments

Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37593884/

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Prevalence of Chronic Kidney Disease Among US Adults With Hypertension, 1999 to 2018.

Clinique, Epidémiologie, Rein

Référence de l’article : Zeng X, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease Among US Adults With Hypertension, 1999 to 2018. Hypertension. 2023 Jul 27. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21482.

Résumé proposé par : JP Fauvel

L’hypertension est une cause majeure d’insuffisance rénale terminale. A partir d’un échantillon de 23 120 adultes (plus de 20 ans) hypertendus de la cohorte NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) suivi de 1999 à 2018, les auteurs ont analysé les tendances de la prévalence normalisées selon l’âge de la maladie rénale chronique (MRC) chez les américains hypertendus. La prévalence de la MRC (stades 1 à 5) normalisée selon l’âge, de la microalbuminurie et de la macroalbuminurie dans l’hypertension est restée relativement stable de 1999 à 2018. Cependant, la prévalence normalisée selon l’âge de la MRC stade 1 dans l’hypertension a augmenté, passant de 4,9 % entre 2003 et 2006 à 7,0 % entre 2015 et 2018 (P=0,008). La prévalence normalisée selon l’âge de la MRC des stades 3 à 5 (eDFG>30 ml/min/1.73m²) de la MRC a diminué de 10,9 % entre 2011 et 2014 à 8,9 % entre 2015 et 2018 (P=0,016).

Opinion de l’expert : Il reste à faire des progrès dans la prise en charge de l’HTA pour réduire la prévalence de la MRC

Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37497635/

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Hypertension in Patients Treated With In-Center Maintenance Hemodialysis: Current Evidence and Future Opportunities: A Scientific Statement From the American Heart Association

Clinique, Rein, Thérapeutique

Référence de l’article : Bansal N, et al and Council on Epidemiology and Prevention. Hypertension in Patients Treated With In-Center Maintenance Hemodialysis: Current Evidence and Future Opportunities: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2023 Jun;80(6):e112-e122. doi: 10.1161/HYP.0000000000000230

Résumé proposé par : JP Fauvel

La National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative définit  l’hypertension en Hémodialyse lorsque la pression artérielle (PA) prédialytique est supérieure à 140/90 mm Hg ou lorsque la PA postdialytique est supérieure à 130/80 mm Hg. L’hypertension intradialytique est définie comme une augmentation d’au moins 10 mm Hg de la PA systolique (PAS) pendant ou immédiatement après la dialyse au cours des 3 ou 4 dernières séances de dialyse.

En ce qui concerne l’automesure, aucun appareil n’a été spécifiquement validé.

À ce jour, aucun essai clinique randomisé à grande échelle n’a spécifiquement abordé les objectifs de PA chez les patients traités par HD; il n’existe donc pas d’objectifs de PA largement acceptés dans cette population.

En termes thérapeutiques, la gestion des volumes extracellulaires est essentielle pour maitriser la PA. Quant aux thérapeutiques antihypertensives, seuls les bétabloqueurs et les inhibiteurs calcique ont quelques preuves d’efficacité sur la morbi-mortalité. Les bloqueurs du système rénine angiotensine n’ont pas d’avantages spécifique. Quant à l’heure de prise optimale (matinale, vespérale, avant, après la dialyse, les jours sans dialyse), elle n’a pas été non plus investiguée.

En l’absence de preuve irréfutable sur la gestion de l’HTA en HD, les auteurs concluent à la gestion individualisée de la PA pour chaque patient.

Pour en savoir plus : (article gratuit) https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/HYP.0000000000000230

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Intensive BP Control in Patients with CKD and Risk for Adverse Outcomes

Clinique, Mesure, Rein, Thérapeutique

Référence de l’article : Ku, Elaine, et al. Intensive BP Control in Patients with CKD and Risk for Adverse Outcomes. JASN 2023;34(3): 385-393. DOI: 10.1681/ASN.0000000000000072

Résumé proposé par : JP Fauvel

Bien que la plupart des recommandations internationales recommandent un contrôle strict de la pression artérielle (PAS<120 mmHg) chez les patients atteints de maladie rénale chronique (MRC) stades 3-5, les personnes souffrant d’une maladie rénale avancée ou d’une albuminurie sévère n’étaient pas bien représentées dans les essais examinant l’effet de cette intervention sur le risque d’insuffisance rénale terminale (IRCT).

Pour examiner l’effet d’un contrôle intensif de la PA (PAS<120 mmHg) sur le risque d’IRCT (début de dialyse, DFGe < 15 ml/min/1,73 m2 , ou une créatinine sérique de 290 µmol/L) chez les patients atteints d’IRC (DFGe <60 ml/min/1.73m²), les auteurs ont regroupé les données individuelles de patients incluent dans de sept essais (N=5823). Le contrôle intensif de la PA était associé à une réduction non significative de 13% du risque rénal. Cependant, si le contrôle intensif de la PA ne permet pas de retarder l’IRCT chez les patients atteints d’une IRC de stade 3 (N=4743), il pourrait être bénéfique aux stades 4-5 (N=1080). Ces résultats qui ne suggèrent aucune preuve de nocivité du contrôle intensif de la PA, soulignent la nécessité de mener de futurs essais sur les cibles de PA dans les populations atteintes d’une IRC stades 3 à 5. Les auteurs ne parlent malheureusement pas du risque CV chez ces patients.

Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36735510/

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