Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease

Référence de l’article : Agarwal R et al. NEJM 2021 ;385(27) :2507-2519

Lecture proposée par : M Lopez-Sublet.

Peu de preuves sont disponibles pour soutenir l’utilisation des diurétiques thiazidiques pour traiter l’hypertension chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique avancée.

Cette étude porte sur l’utilisation de la chlortalidone chez des patients avec une maladie rénale chronique de stade 4 et d’une hypertension mal contrôlée sur 24h. 160 patients ont été randomisés. Le débit de filtration glomérulaire moyen (±SD)) était de 23,2±4,2 ml par minute et par 1,73 m2 de surface corporelle et le nombre moyen d’antihypertenseurs prescrits était de 3,4±1,4.

Dans un rapport 1:1 , ils ont reçu de la chlorthalidone à une dose initiale de 12,5 mg par jour, avec des augmentations toutes les 4 semaines si nécessaire jusqu’à une maximale de 50 mg par jour vs placebo.

Le principal résultat de cette étude a été la modification de la pression artérielle systolique ambulatoire sur 24 heures entre le début de l’étude et 12 semaines , avec une réduction de -11,0 mm Hg (intervalle de confiance [IC] à 95 %, -13,9 à -8,1) dans le groupe chlorthalidone et de -0,5 mm Hg (IC à 95 %,-3,5 à 2,5) dans le groupe placebo.

Dès lors cette étude montre que chez les patients avec une insuffisance rénale chronique stade 4 avec une HTA mal contrôlée, un traitement par chlorthalidone à posologies croissantes a amélioré le contrôle de la PA  après 12 semaines, comparativement au placebo.

Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34739197/

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Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death

Référence de l’article : Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, Zhang J, Tian M, Huang L, Li Z, Yu Y, Zhao Y, Zhou B, Sun J, Liu Y, Yin X, Hao Z, Yu J, Li KC, Zhang X, Duan P, Wang F, Ma B, Shi W, Di Tanna GL, Stepien S, Shan S, Pearson SA, Li N, Yan LL, Labarthe D, Elliott P. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077. doi: 10.1056/NEJMoa2105675.

Lecture proposée par : JP Fauvel

Le passage du sel ordinaire à un substitut de chlorure de sodium à 75 % et de chlorure de potassium à 25 % peut-il aider peut-il réduire l’incidence des AVC (critère principal), des événements cardiovasculaires (CV) majeurs ou le décès ?

Cet essai qui a randomisé 600 villages en Chine a inclus 20 995 patients âgés de 60 ans ou plus étant soit hypertendus soit ayant des antécédents d’ AVC. Au bout de 4,74 ans en moyenne, les participants qui utilisaient le substitut de sel ont eu un taux d’AVC inférieur à celui du groupe témoin (29,14 événements contre 33,65 événements pour 1000 années-personnes).

Ils ont aussi eu moins d’événements CV  majeurs et de décès. Le taux d’événement indésirable grave attribué à l’hyperkaliémie était similaire dans les 2 groupes.

Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34459569/

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Use of metformin to prolong gestation in preterm pre-eclampsia: randomised, double blind, placebo controlled trial

Référence de l’article : Cluver C A, Hiscock R, Decloedt E H, Hall D R, Schell S, Mol B W et al. Use of metformin to prolong gestation in preterm pre-eclampsia: randomised, double blind, placebo controlled trial BMJ 2021; 374 :n2103 doi:10.1136/bmj.n2103

Lecture proposée par : C Mounier Vehier et M Lopez-Sublet

Cette étude s’est intéressée à évaluer si la Metformine à libération prolongée (LP) pouvait être utilisée pour prolonger la grossesse chez les femmes prises en charge pour une pré-éclampsie prématurée.

Dans cette étude contrôlée en double aveugle,  180 femmes pré-éclamptiques entre la 26 et 31 SA été randomisées  pour recevoir 3g de Metformine LP (n=90) ou du placebo (n=90).

L’analyse en intention de traitée était à la limite de la significativité (délai médian entre la randomisation et l’accouchement de 17,7 jours dans le groupe metformine versus 10,1 jours dans le groupe placebo, soit une différence médiane de 7,6 jours (P=0,057) mais les analyses perprotocole sont toutes significatives : les femmes ayant pris la dose complète de Metformine LP, ont eu un allongement médian de leur grossesse de 16,3 jours contre 4,8 jours dans le groupe placebo, soit une différence médiane de 11,5 jours (p<0.05).

Cet essai suggère que la Metformine LP pourrait prolonger la gestation chez les femmes atteintes de pré-éclampsie prématurée, bien que d’autres essais soient nécessaires pour confirmer ces résultats.

Pour en savoir plus et en libre accès : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34551918/

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The effectiveness and tolerability of ultra-low dose quadruple combination in treatment of hypertension – A multi-centre double-blind randomized controlled trial – QUARTET

Référence de l’article : Chow CK, Atkins ER, Hillis GS, et al., on behalf of the QUARTET Investigators. Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomized, double-blind, active-controlled trial. Lancet 2021

Lecture proposée par : R Boulestreau

Lors de l’introduction d’un traitement antihypertenseur, une stratégie de combinaison de quatre antihypertenseurs au ¼ de dose (combinés dans un comprimé) a été plus efficace dans le contrôle de la pression artérielle de consultation à 12 semaines qu’une approche classique en monothérapie initiale. On ne retrouvait pas de différence significative entre les 2 stratégies en termes d’effets secondaires sévères ou d’arrêts de traitement suite à un effet secondaire. Cet essai rappelle l’intérêt de combiner différentes classes de traitement antihypertenseurs dans un nombre limité de comprimé pour obtenir un effet synergique et acquérir puis maintenir le contrôle de la pression artérielle chez nos patients.

Pour en savoir plus : https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01922-X/fulltext

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STEP Study: intensive vs. standard blood pressure control among older hypertensive patients

Référence de l’article : Zhang et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. NEJM, 2021.

Lecture proposée par : R. Boulestreau

Cette étude purement chinoise, randomisée contrôlée ouverte, confirme l’intérêt d’une stratégie de prise en charge intensive de l’hypertension artérielle chez le sujet âgé de 60 à 80 ans avec peu de comorbidités. On observe une réduction à 3,3 ans de 26 % des événements cardiovasculaires dans le groupe intensif (objectif de la pression artérielle systolique (PAS) de consultation < 130 mmHg) en comparaison au groupe standard (objectif de PAS < 150 mmHg). Il n’y a pas eu de différence sur les critères de sécurité en dehors d’une majoration de l’hypotension orthostatique (sans chute ni fracture). Il faut rappeler que 75 % des patients avaient moins de 70 ans, et seulement 2 % d’insuffisance rénale et 6 % d’antécédents cardiovasculaires. Les patients avec antécédent d’AVC étaient exclus.

Pour en savoir plus : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2111437

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SPARTE Study: Normalization of Arterial Stiffness and Cardiovascular Events in Patients With Hypertension at Medium to Very High Risk.

Référence de l’article : Laurent S, Chatellier G, Azizi M, Calvet D, Choukroun G, Danchin N, Delsart P, Girerd X, Gosse P, Khettab H, London G, Mourad JJ, Pannier B, Pereira H, Stephan D, Valensi P, Cunha P, Narkiewicz K, Bruno RM, Boutouyrie P; SPARTE Investigators. SPARTE Study: Normalization of Arterial Stiffness and Cardiovascular Events in Patients With Hypertension at Medium to Very High Risk. Hypertension. 2021 Aug 30;78(4) doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17579.

Lecture proposée parJP Fauvel

L’étude SPARTE (Strategy for Preventing cardiovascular and renal events based on ARTErial stiffness est une étude ouverte, randomisée, contrôlée avec évaluation en aveugle du critère de jugement, coordonnée par l’équipe de l’HEGP qui a été réalisée dans 25 hôpitaux universitaires français.

L’originalité de l’étude a été de randomiser pour la première fois les patients hypertendus (1 :1) dans un groupe « stratégie conventionnel ESH ; n=272» vs un groupe « stratégie thérapeutique visant à normaliser la vitesse de l’onde de pouls (VOP) carotido-fémorale ; n=264 ». Dans le groupe VOP, la stratégie thérapeutique utilisée était de préférence une association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine et d’un inhibiteur calcique, pour obtenir un traitement maximal de l’hypertension.

Après un suivi médian de 48,3 mois, par manque de puissance, le critère combiné principal (réduction des AVC et évènements coronariens fatals ou non) n’a pas été atteint (HR, 0,74 [95% CI, 0.40-1.38], P=0.35). Néanmoins, les critères secondaires pré-spécifiés ont été analysés. Dans le groupe VOP, les PAS/PAD en cabinet et en ambulatoire ont diminué davantage (P<0,001 et P<0,01, respectivement), et la VOP a moins augmenté (P=0,0003) que dans le groupe conventionnel.

Les auteurs concluent que l’étude SPARTE a démontré qu’un traitement de l’hypertension basé sur la VOP permet de prévenir le vieillissement vasculaire chez les hypertendus à risque moyen à très élevé, par rapport à l’application stricte des directives Européennes.

Pour en savoir plus : (Etude en accès libre online) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34455813/

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Prescription of Lipid-Lowering and Antihypertensive Drugs Following Pictorial Information About Subclinical Atherosclerosis: A Secondary Outcome of a Randomized Clinical Trial

Référence de l’article : Sjölander M, Carlberg B, Norberg M, Näslund U, Ng N. Prescription of Lipid-Lowering and Antihypertensive Drugs Following Pictorial Information About Subclinical AtherosclerosisA Secondary Outcome of a Randomized Clinical TrialJAMA Netw Open. 2021;4(8):e2121683.

Lecture proposée par : JP Fauvel

L’objectif de cet essai randomisé 1:1 était de savoir si les informations illustrées sur l’athérosclérose asymptomatique des participants, basées sur des examens échographiques de la carotide, fournies aux participants et à leurs médecins, avaient un effet sur la prescription de médicaments hypolipidémiants ou antihypertenseurs au cours des 465 jours suivants.
Un total de 4177 personnes âgées de 40, 50 ou 60 ans participant au programme d’intervention Västerbotten en Suède et présentant un risque CV faible à modéré ont été invitées à s’inscrire à cet essai entre 2013 et 2016.
Les résultats de cet essai démontrent que la fourniture d’informations illustrées sur l’âge vasculaire et les plaques carotidiennes, basées sur les résultats de l’examen échographique, a augmenté la prescription par les médecins de médicaments hypolipémiants, mais pas d’antihypertenseurs dans les 465 jours suivants.
Pour en savoir plus : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34410393/ (article en libre accès)
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Association Between Longitudinal Blood Pressure Trajectory and the Progression of Chronic Kidney Disease: Results From the KNOW-CKD

Référence de l’article : Joo YS, Kim HW, Nam KH, Young Lee J, Chang TI, Park JT, Yoo TH, Lee J, Kim SW, Oh YK, Oh KH, Kim YS, Ahn C, Kang SW, Han SH. Association Between Longitudinal Blood Pressure Trajectory and the Progression of Chronic Kidney Disease: Results From the KNOW-CKD. Hypertension. 2021 Aug 15:HYPERTENSIONAHA12117542. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17542. PMID: 34397276.

Lecture proposée par :  JP Fauvel

L’influence de l’évolution de la pression artérielle (PA) avec le temps sur l’évolution du Débit de Filtration Glomérulaire estimé (eDFG) est mal connue.
A partir des données des 1837 participants inclus dans l’étude KNOW-CKD (Korean Cohort Study for Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease), l’évolution de la PA à un an (décroissante, stable ou croissante) a été comparée en terme d’évolution de la PA à 3.7 années en moyenne de suivi. La progression de l’insuffisance rénale chronique, était définie comme un composite de la réduction de moitié du eDFG par rapport à la valeur de base ou de l’apparition d’une insuffisance rénale terminale.
La PA systolique (PAS) a diminuée de 144 à 120 mm Hg dans le groupe de trajectoire décroissante et a augmenté de 114 à 136 mm Hg dans le groupe de trajectoire croissante en 1 an.
Il y a eu moins d’événements rénaux dans les groupes de trajectoire de PAS décroissante (30,6 %) et stable (26,5 %) que dans le groupe de trajectoire croissante (33,0 %). Il faut donc lutter pour faire baisser la PA des insuffisants rénaux.
 
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Does This Adult Patient Have Hypertension? The Rational Clinical Examination Systematic Review

Référence de l’article : Viera AJ, Yano Y, Lin F, et al. Does This Adult Patient Have Hypertension? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2021;326(4):339–347. doi:10.1001/jama.2021.4533

Lecture proposée parJP Fauvel

Dans cette revue de la littérature, la sensibilité, la spécificité et les rapports de vraisemblance (LR) ont été calculés pour la méthode oscillométrique de mesure de la pression artérielle (PA) en consultation (1-5 mesures en une seule visite avec une PA ≥140/90 mm Hg) et l’automesure (<135/85 mmHg).  Pour le diagnostic de l’hypertension artérielle (HTA) se sont les valeurs de la MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle), méthode de référence, qui ont été retenus (PA moyenne sur 24 heures ≥130/80 mm Hg ou PA moyenne en état de veille ≥135/85 mm Hg).

  • 12 études transversales (n = 6877) comparaient les mesures oscillométriques de la PA au cabinet à la MAPA de 24 heures
  • 6 études transversales (n = 2049) comparaient l’automesure à la MAPA de 24 heures.

La mesure oscillométrique au cabinet avait une sensibilité de 51% (IC 95%, 36%-67%), une spécificité de 88% (IC 95%, 80%-96%), un RL positif de 4,2 (IC 95%, 2,5-6,0). L’automesure avait une sensibilité de 75 % (IC 95 %, 65 %-86 %), une spécificité de 76 % (IC 95 %, 65 %-86 %), un RL positif de 3,1 (IC 95 %, 2,2-4,0) et un RL négatif de 0,33 (IC 95 %, 0,20-0,47). Difficile donc de conclure à une hypertension en utilisant une seule technique de mesure.

Pour en savoir plus https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34313682/

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Numero special Hypertension Mars 2021

Titre et référence de l’articleNumero special Hypertension Mars 2021 – Controverse

Starting Antihypertensive Drug Treatment with Combination Therapy

Controversies in Hypertension – Con Side of the Argument

Zhang ZY et al. Hypertension 2021, 77(3):788-798

Controversies in Hypertension – Pro Side of the Argument

Persu A et al. Hypertension 2021, 77(3):800-805

Lecture proposée par T Angoulvant et M Lopez-Sublet

L’objectif de ces publications type « Controverse » est de donner aux lecteurs une vision globale de ce qu’il faut retenir pour améliorer la prescription initiale d’une bithérapie à un patient hypertendu selon les dernières recommandations européennes ESC/ESH parues en 2018 concernant la prise en charge de l’HTA.

Deux points de vues sont donnés avec « le pour et le contre » de cette prescription avec la particularité de proposer aux lecteurs un tableau synthétique de résumé pour chaque prise de position.

Zhang et al sur la partie CONTRE propose une alternative de prescription basée sur un d’un algorithme type AB/CD  simplifié qui s’appuie sur la ligne directrice britannique publiée en 2006.

Persu et al proposent un schéma simplifié pour aider le prescripteur à savoir repérer d’abord les patients qui ne doivent pas recevoir systématiquement une bithérapie antihypertensive en  première intention.

Bonne lecture !

Pour en savoir plus 

Zhang et al : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566687/

Persu et al : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566686/

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